Resumen

HOLA

El objetivo del trabajo es analizar los procesos de envejecimiento poblacional y la magnitud de la población mayor en situación de dependencia en la actualidad en México y en Argentina, desde una perspectiva comparada con España. Se construyeron series históricas de la proporción de personas de 65 años y más sobre la base de los censos de población de cada país. La cantidad de personas en situación de dependencia y la prevalencia de dicha condición se aproxima a partir de encuestas de discapacidad o envejecimiento para Argentina, España y México, utilizando indicadores de actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Los resultados indican que tanto Argentina como México presentan una prevalencia de dependencia superior a la observada en España, lo cual, sumado al rápido crecimiento en la población de adultos mayores en la región, pone de relieve la necesidad de avanzar en el diseño de políticas de prevención y cuidados de largo plazo en estos países.

Introducción y objetivos

El envejecimiento poblacional está suscitando importantes transformaciones en las distintas regiones del mundo y entre ellas se destacan los profundos cambios en la composición demográfica y de morbilidad de las poblaciones así como en los arreglos familiares e institucionales de los países en los que el proceso está más avanzado.

Uno de los principales desafíos que enfrentan las sociedades con poblaciones más envejecidas es la atención a las personas en situación de dependencia. La disminución de las capacidades funcionales a medida que la edad avanza eleva sustancialmente el riesgo de pérdida de autonomía para la realización de las actividades cotidianas y con ello la necesidad de ayuda de otras personas para desarrollar muchas de las actividades básicas e instrumentales para la vida diaria (ABVD o AIVD).

España es un ejemplo de una población envejecida que ha avanzado en los arreglos institucionales necesarios para atender a la creciente población dependiente. La proporción de personas de 60 años y más en este país rondaría el 22,9% y el 18,0% de las personas de 65 años de edad y más, lo cual la ubica en el puesto 23 del ranking mundial de países más envejecidos del mundo (ONU, 2013).

En el año 2006, en dicho país se promulgó la Ley de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las Personas en Situación de Dependencia Española (n.º 39/2006), la cual implicó un importante paso hacia la protección social pública del riesgo de dependencia en ese país.

Por su parte, la proporción de personas mayores en América Latina aún no alcanza los niveles de los países más envejecidos del mundo, aunque su crecimiento está ocurriendo muy rápidamente y en contextos socioeconómicos adversos para una proporción importante de población (Palloni, Pinto y Peláez, 2002; Kinsella y VelKoff, 2001; Chackiel, 1999). En España tomó unos 50 años pasar de una proporción de personas de 65 años y más del 5% (en 1900) al 7% (en 1950); en Argentina este proceso se produjo en tan solo 14 años (con un 5% en 1957 y un 7% 1971) y en México se produciría en 15 años según las previsiones de la Organización de las Naciones Unidas (2013).

Dado el contexto de rápido envejecimiento poblacional que están transitando los países de América Latina parece inevitable avizorar un crecimiento en la carga de la dependencia propia de las sociedades en las que la proporción de personas mayores es más elevada.

En la actualidad, algunos países latinoamericanos, entre ellos Chile, Costa Rica, Ecuador y Uruguay, cuentan con políticas de cuidado enfocadas principalmente a ciertos segmentos de la población: los niños y sus madres, los adultos mayores y las personas con discapacidad. En la mayoría de los casos (excepto en Uruguay), la atención a la población adulta mayor refiere al otorgamiento de recursos monetarios o bien a la prestación de servicios en hogares de ancianos, albergues y centros diurnos (Batthyány, 2015). Si bien estas políticas han permitido el reconocimiento y el apoyo del trabajo del cuidado (principalmente de las mujeres) siguen siendo limitadas en la atención a personas mayores dependientes. Por lo tanto, es posible afirmar que los sistemas sociales y de salud de los países de América Latina están escasamente preparados para enfrentar los problemas de dependencia de adultos mayores. Se estima que el margen temporal para implementar políticas de cuidados de larga duración (como se denomina habitualmente a los cuidados destinados a las personas mayores en situación de dependencia) es algo mayor a dos décadas para la mayoría de los países de la región, pero no así en países de transición demográfica avanzada (Matus-López, 2015).

Argentina y México son dos países con transición demográfica avanzada y moderada, respectivamente (Huenchuan, 2009). Además, tanto México como Argentina presentan un perfil epidemiológico caracterizado por un incremento sostenido de las denominadas enfermedades crónicas no transmisibles (Lozano et al., 2013; Ministerio de Salud de la Nación, 2013), las que, a su vez, aumentan el riesgo de dependencia de la población mayor. Ambos países han adherido a diversas convenciones sobre los derechos de las personas mayores, como el Plan de Acción de Madrid (2002) y la Estrategia Regional de Implementación para América Latina y el Caribe (2003), la Declaración de Brasilia (2007), la Carta de San José de Costa Rica sobre los derechos de las personas mayores de América Latina y el Caribe (2012) y el Consenso de Montevideo sobre población y desarrollo (2013). Si bien la adhesión a las referidas convenciones se ha plasmado en diversas políticas tendientes a incidir en la calidad de vida de este grupo poblacional, no existen en la actualidad políticas nacionales de cuidados de larga duración instrumentadas en Argentina y México.

En este contexto de envejecimiento de las poblaciones en América Latina y en particular en Argentina y México, cabe preguntarse: ¿qué impacto tiene y tendrá el proceso de envejecimiento de estos países sobre la demanda de cuidados de larga duración? El principal componente de la demanda de cuidados de larga duración es el número de personas mayores en situación de dependencia, que a su vez depende de dos magnitudes: la población mayor de edad (población de riesgo) y la prevalencia de discapacidades en ABVD y en AIVD (que aproxima la probabilidad de que una persona mayor se encuentre en situación de dependencia).

Para una primera aproximación de la carga de la «dependencia» en países de América Latina, resulta relevante distinguir el componente de la carga debida a la magnitud de la población de riesgo (las personas mayores) del riesgo de discapacidad/dependencia (prevalencia de la condición). Por tanto, el objetivo general del siguiente estudio es comparar los procesos de envejecimiento poblacionales y la magnitud de la población en situación de dependencia en países de la región y en España en la actualidad.

Si bien para España existe un amplio cuerpo de literatura sobre dependencia y cuidados de larga duración, no hay muchas publicaciones académicas en la materia para los países de América Latina (Matus-López, 2015). Por otra parte, al momento de elaboración de este artículo no se conoce ningún trabajo que aborde la cuantificación de la población en situación de dependencia desde una perspectiva comparada entre países de la región como Argentina y México con España.

Con el fin de evaluar la problemática en la región se incluyen Argentina y México, países que se encuentran en distintas etapas de su transición demográfica y con diferentes grados de envejecimiento demográfico, mientras que España se toma como referencia de un país con una trayectoria más larga y avanzada de estos procesos con respecto a cualquier país de América Latina. Además, España ha atravesado esta transformación en un contexto socioeconómico más favorable que el de los países de la región y ha avanzado hacia una política de carácter universal de cuidados de larga duración a partir de la promulgación de la Ley de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las Personas en Situación de Dependencia, que busca garantizar el acceso a cuidados de larga duración a las personas en situación de dependencia, cualquiera sea su condición económica (Gobierno de España, 2006).

Fuentes y metodología

De acuerdo con las Naciones Unidas (1956), las poblaciones son «jóvenes» si cuentan con menos del 4% de personas de 65 años y más; «maduras» si estas están entre 4 y 6%, y «envejecidas» si superan el 7% de personas del referido grupo de edad.

Dada esta definición, para la descripción comparada de los procesos de envejecimiento de los países, se construyen las series históricas de la proporción de personas de 65 años y más sobre la base de los censos de población de cada país, desde finales del siglo XIX hasta la actualidad. Además, se analizaron las series de proyecciones de población elaboradas por la ONU (2013), que permiten evaluar las previsiones en el crecimiento de las personas mayores a futuro para los países bajo estudio.

Por otra parte, se construyen las series desde principios del siglo XX de las tasas globales de fecundidad (TGF, promedio de hijos por mujer en edad fértil) y de las esperanzas de vida al nacer (e, número de años que en promedio esperaría vivir una persona) de los tres países, sobre la base de diversas fuentes citadas en las gráficas respectivas, con el objeto de mostrar las principales causas diferenciales de los procesos de envejecimiento de los tres países. En el caso de la TGF de México, la serie comienza en 1930, dada la interrupción de los registros durante la lucha armada de principios del siglo (Rabell y Mier y Terán, 1986). Cabe decir que sería necesario incluir otras series históricas —relacionadas con los flujos migratorios, las esperanzas de a los 65 años y más, etc.— para un análisis más profundo y exhaustivo de todas las causas diferenciales entre los tres países, lo cual excede el objetivo del artículo, que es describir los procesos de envejecimiento de los tres países y su magnitud actual (más que sus causas). La cantidad de personas en situación de dependencia y la prevalencia de dicha condición se aproxima a partir de encuestas de discapacidad o envejecimiento realizadas recientemente en Argentina, España y México.

La definición de dependencia sobre que la se basa nuestro estudio es la siguiente:

Las actividades consideradas habitualmente como fundamentales para el desarrollo de una vida autónoma entre las personas mayores son las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) y las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD). Las discapacidades en ABVD se relacionan con niveles más severos de dependencia. Las discapacidades en AIVD también generan dependencia aunque de menor intensidad y permiten captar un rango más amplio de severidad en la necesidad de las ayudas (McDowel, 2006).

Se seleccionaron las fuentes de datos más actuales disponibles que incluyen preguntas referidas a discapacidades en ABVD y AIVD, y que fueran representativas de la población total residente en hogares particulares en cada país.

La fuente de datos utilizada de cada país es:

Si bien la base para España (edad, 2008) incluye personas que residen en viviendas particulares y en centros, las encuestas para los otros países no recogen información sobre población que reside en viviendas colectivas, por lo que el análisis comparativo en este trabajo se centra exclusivamente en la población no institucionalizada.

A partir de un estudio previo de las similitudes y diferencias de las bases de cada país (Minoldo et al., 2015), se identificaron las discapacidades más susceptibles de ser comparadas (porque se incluye el mismo tipo de actividades en las preguntas). Más allá de ello, y sobre la concepción de que la condición de dependencia tiene un componente contextual y de subjetividad que resulta relevante respetar, se estiman magnitudes de población en situación de dependencia bajo las definiciones de las encuestas de cada país, aun cuando difieran en las formas de preguntar y en las actividades incluidas.

Las ABVD contempladas en las encuestas de los tres países para las cuales se pregunta por problemas de salud si «la persona tiene dificultad para realizarla» (España y México) o «necesidad de ayuda» (Argentina) son: 1) asearse solo; 2) controlar las necesidades y utilizar solo el servicio; 3) vestirse, desvestirse y arreglarse; 4) comer y beber; 5) tomar/administrar medicamentos. En el caso de España se incluye además: 6) evitar situaciones de peligro, actividad que no es considerada en las encuestas de Argentina y México.

Por su parte, las AIVD comunes en las encuestas de los tres países son: 7) realizar las compras y controlar los suministros y servicios, y 8) preparar comidas. España y Argentina incluyen además: 9) la limpieza y el cuidado de la ropa y de la casa.

Se realizan dos tipos de cálculos de prevalencias y de número de personas en situación de dependencia: 1) sobre la base de todas las ABVD y AIVD propias de cada estudio y 2) solamente contemplando las ABVD y AIVD comunes en las encuestas de los tres países.

Por otra parte, para controlar por las diferencias de composición etaria de las tres poblaciones, aun al interior del grupo de 65 años y más, se estandarizaron las prevalencias utilizando la estructura etaria de España.

En el caso de Argentina se realizaron las siguientes correcciones dadas las limitaciones en la diseño de la ENCAVIAM —la exclusión de los residentes en áreas rurales y aquellas que no pudieron responder la encuesta por problemas físicos o mentales—:

Por todo lo anterior, se asume que las estimaciones basadas en la ENCAVIAM, estarían subestimando la prevalencia de dependencia de las personas de 65 y más años en un 4,84% (4,13% entre los hombres y 5,28% entre las mujeres de ese grupo etario).

Resultados

El envejecimiento poblacional en España, Argentina y México

El siguiente apartado busca mostrar los principales rasgos del proceso de envejecimiento demográfico en Argentina, México y España desde una perspectiva comparativa. Los procesos de envejecimiento se muestran a partir de la evolución de la proporción de personas de 65 años y más desde el primer censo de población en Argentina hasta los últimos censos de los tres países: 1895-2010 (gráfico 1). Para comprender las principales causas diferenciales entre los tres países, se muestran las TGF y las esperanzas de vida al nacer (e0) durante 1900-2010 (en el caso de México la serie disponible es a partir de 1930 por las razones indicadas en el apartado Fuentes).

Como rasgo general de todo el período se desataca el incremento sostenido en la proporción de personas mayores de los tres países y los mayores niveles en España respecto a los de Argentina y México. Este último resultado coincide con las menores TGF de España (durante toda la etapa) y una mayor e0 respecto a México en todo el período, aunque solo a partir de 1950 la e0 de España supera a la de Argentina.

En el análisis histórico es posible distinguir tres grande etapas:

1. Desde finales del siglo XIX hasta 1949: el rasgo general de esta etapa es la mayor proporción de población mayor en España y niveles muy similares en Argentina y México, con evoluciones positivas a tasas exponenciales en los tres casos durante todo el período. Al principio de la serie, si bien la población de ninguno de los tres países alcanzaba el estatus de envejecida de acuerdo al parámetro propuesto por la ONU (más del 7% de personas de 65 y más años), la población española ya podría considerarse madura a principios del siglo XX, con un 5% de la población en dicho grupo etario. Argentina y México, por su parte, ostentaban poblaciones jóvenes, con porcentajes personas de 65 años y más que iban del 2% a 3% al principio de esta etapa (gráfico 1).

Al analizar las TGF del período se observa que España ya muestra niveles bastante inferiores a los registrados en México y en Argentina, y resulta notable la elevadísima TGF que registraba México, así como su comportamiento creciente (gráfico 2). La TGF tanto de Argentina como de España desciende notablemente en esta etapa, pasando de 4,4 hijos por mujer en la primera mitad del siglo XX a 2,4 en España y de 6 a 3,2 hijos por mujer en la Argentina. Por su parte, en México en 1930 la tasa era de 6 hijos por mujer y estaba en franco crecimiento (gráfico 2).

En cuando a la e0, en este período se observan importantes mejoras en los tres países y un rasgo particular es la mayor e0 de Argentina (incluso respecto a España): en 1900 la e0 de España era de 34,89 años y en Argentina alcanzaba a 40,04 años en 1904 (año más cercano a 1900 para el que se tiene estimación). Por su parte, la e0 de México en 1910 era de 25,4 años (gráfico 3).

Un aspecto del período que llama la atención (y que se comenta más adelante, en la sección Discusión), surge al comparar las diferencias entre Argentina y México exclusivamente: a pesar de la mayor e0 y la menor TGF de la Argentina respecto a México, la proporción de personas de 65 años y más en los dos países se mantiene en niveles muy cercanos hasta 1930.

2. Desde 1950 hasta 1979: la particularidad de esta etapa respecto a la anterior es la velocidad que cobra el incremento en la proporción de personas mayores en Argentina, lo cual produce: 1) una reducción de la brecha con España y 2) un «despegue» respecto al proceso de México. Más allá de las diferencias, cabe destacar que el aumento en la proporción de personas mayores durante este período se produce en los tres países.

Es destacable también que es al principio de esta etapa que España alcanza su condición de población envejecida, ya que en 1950 la participación de la población de 65 años y más se eleva al 7,2% en dicho país.

Por su parte, Argentina entra en la fase de población envejecida con un retraso de 20 años con respecto a la situación de España. No obstante, la alcanza de un modo más rápido: en 14 años Argentina registra un incremento en la proporción de personas de 65 años y más del 5% (en 1957) al 7% (en 1971), mientras que dicho proceso ocurrió en 50 años en España (entre 1900 y 1950). México, por su parte, continúa con una estructura etaria joven con proporciones de personas mayores inferior al 4%.

Cabe indicar que el incremento en la proporción de personas mayores en España durante este período se mantiene a las tasas que venían observándose en el período anterior, a pesar de registrarse un cierto aumento en la TGF de esta población durante 1950 a 1970, que pasa de 2,46 a 2,88 hijos por mujer (gráfico 2). Los incrementos sostenidos en la proporción de personas mayores en este caso podrían deberse al rápido aumento en la e0 que ya venía registrándose desde el período anterior (gráfico 3). Es remarcable en este período que la e0 de España comienza a registrar valores más elevados que la e0 de la Argentina (gráfico 3).

En el caso de México, las altas TGF que aún se observan durante este período —6,66 hijos por mujer en 1950, 7,23 en 1960 y casi 5 hijos por mujer en 1980 (gráfico 2)— prevalecen frente al importante incremento en la e0 durante esta etapa, que pasa de 50 años en 1950 a 65 años en 1980 (gráfico 3), manteniendo la estructura joven de población y el lento incremento en la proporción de mayores.

En esta etapa lo destacable es el rápido aumento en la proporción de personas mayores en Argentina, que no parece obedecer a cambios en el comportamiento de la TGF ni de la e0. La TGF de Argentina se mantiene en niveles estables entre 1950 y 1980 (gráfico 2) y la e0, si bien continúa creciendo, lo hace a las tasas que venían registrándose en el pasado (gráfico 3). En la última sección se discute este resultado.

3. Desde 1980 hasta los últimos censos de población (2010): entre los hechos distintivos de esta última etapa respecto a la anterior cabe resaltar: 1) la mayor velocidad en el incremento de la proporción de mayores en España y México, y 2) la desaceleración del proceso de Argentina. Con sus diferencias, el aumento en la participación de las personas mayores continúa de forma sostenida en los tres países.

El cambio en el ritmo de envejecimiento de los tres países produce aumentos en las brechas observadas con España —que se despega aún más de los países de América Latina— y reducción en la proporción de mayores entre Argentina y México, que empieza a mostrar una convergencia.

Tales comportamientos parecerían estar más asociados a los cambios en las TGF de los países que a los cambios en comportamientos de e0. De hecho, el menor ritmo en el envejecimiento de Argentina coincide con reducciones menos acentuadas en la TGF respecto a lo observado en España y México desde 1980 (gráfico 2). La rápida caída en la TGF de México, sitúa a este país en 2 hijos por mujer en el año 2010, mientras que la Argentina registraría niveles sostenidos en torno a 2,4 hijos por mujer. Por su parte, en el año 2010 España registraría una bajísima TGF de 1,3 (gráfico 2).

Por su parte, Naciones Unidas (2013) prevé que la proporción de mayores en México pasará del 5% al 7% entre 2001 y 2016, es decir, en tan solo 15 años, consistentemente con la rápida caída de su TGF y con los sostenidos aumentos en la e0 de esta población.

Cabe destacar que en 2012, año de las encuestas de envejecimiento de Argentina y México, la población de 65 años y más representaba el 17,5% del total de la población de España, el 10,8% de la Argentina y el 6,3% de México. Dichos valores representan en términos absolutos 8,2 millones de personas en España, 4,4 millones en la Argentina y 7,6 millones en México (ONU, 2013).

En la próxima sección se aborda el interrogante siguiente: de las personas pertenecientes a este creciente grupo etario, ¿qué magnitud (relativa y absoluta) se encuentra en situación de dependencia en cada país en la actualidad?

La población mayor dependiente en España, Argentina y México

A continuación (en la tabla 1) se presentan las prevalencias y la magnitud de la población de 65 años y más en situación de dependencia en los tres países, para ambos sexos en conjunto y para hombres y mujeres por separado.

En la primera línea de los resultados según sexo se muestran las prevalencias y los totales de personas en situación de dependencia que surgen de contemplar las ABVD y las AIVD propias de las encuestas de cada país. En el caso de Argentina se corrige la subestimación de las prevalencias por la exclusión de las personas que no pudieron responder la encuesta y la subestimación de los totales de personas de dicho país por la exclusión de la población residente en áreas rurales de la muestra de la ENCAVIAM, según se detalla en el apartado metodológico. La segunda línea muestra las prevalencias y los totales de personas en situación de dependencia, estandarizándolas sobre la base de la estructura etaria de España. La tercera línea muestra las estimaciones de prevalencias y totales de población en situación de dependencia sobre la base de las discapacidades en ABVD y AIVD comunes en las encuestas de los tres países únicamente, con el fin de obtener una medida más comparable. La cuarta línea muestra las estimaciones de prevalencia anteriores (para las ABVD y AIVD comunes en los tres países) estandarizadas, como se indica anteriormente.

El total de personas mayores en situación de dependencia por reportar alguna discapacidad en ABVD o AIVD en cada uno de los países (según las actividades propias de cada país) sería de 2,2 millones en México (876.000 hombres y 1,4 millones de mujeres), 1,6 millones en España (463.000 hombres y 1,1 millones de mujeres) y 1,1 millones de personas en la Argentina (334.000 hombres y 790.000 mujeres). Si para esta comparación se contemplan solamente las actividades comunes en todos los países, se mantiene el orden anterior con México a la cabeza en la magnitud absoluta de personas mayores dependientes, luego España y la Argentina. Los resultados anteriores son sobre la base de la población de 65 años y más en 2008 de España y en 2012 de Argentina y México.

Si se analizan los valores en términos relativos (la proporción de personas en situación de dependencia respecto a las personas totales del grupo de edad de 65 y más) y si se consideran las ABVD y las AIVD comunes a los tres países, se observa que México también está a la cabeza con mayores prevalencias de dependencia (con un 25,7% para ambos sexos), resultado que se mantiene independientemente de la estandarización por la composición etaria de las poblaciones. En este análisis Argentina se ubica en el segundo lugar (con una prevalencia del 22,8%) y España presenta el valor más bajo (21,3%).

En los tres países se observan magnitudes de personas totales y prevalencias de dependencia muy superiores en las mujeres que en los varones. En el caso de España y de Argentina, la magnitud de mujeres en situación de dependencia más que duplica el número de varones con dicha condición, mientras que en México las mujeres en situación de dependencia son en torno a un 60% más que los varones.

Discusión

El presente estudio tuvo por objetivo realizar una primera aproximación de la «carga» que representa la dependencia en países de América Latina en la actualidad y para ello se buscó comparar la magnitud de la población dependiente en nuestros países con la magnitud en países como España, con una trayectoria más larga y una fase más avanzada del envejecimiento poblacional y donde el problema de la dependencia es reconocido social e institucionalmente.

En el análisis comparativo resulta relevante distinguir el componente de la carga debido a: la magnitud de la población de riesgo (las personas mayores) del riesgo de dependencia (proporción de personas mayores en situación de dependencia), como se dijo al comienzo de este artículo.

Las series históricas basadas en datos censales permiten observar cómo evolucionó la proporción de personas de 65 años y más (la población de riesgo) en cada uno de los países hasta la actualidad, así como las principales causas diferenciales de los procesos.

Este primer análisis permite visualizar diferencias importantes entre España, Argentina y México. En este sentido cabe resaltar:

Del estudio del segundo componente (la proporción de población en situación de dependencia) surge que los países de América Latina son los de mayor riesgo, con prevalencias de discapacidades en ABVD y AIVD entre las personas de 65 años y más, más elevadas que las observadas en España.

Las prevalencias de los países se estiman bajo dos alternativas: contemplando la estructura etaria propia de cada país por un lado, y estandarizándolas utilizando una estructura etaria común (para lo cual se selecciona, de forma arbitraria, la estructura de España), con el objeto de evaluar en qué medida las diferencias en composición podrían explicar parte de las diferencias observadas entre los países.

Las conclusiones en este sentido son claras: las prevalencias de Argentina y México son mayores que la de España, incluso antes de estandarizar por la estructura etaria de España (que es más envejecida), por lo que la estandarización no hace más que acentuar las diferencias observadas.

Las mayores prevalencias de dependencia de México (25,7%), junto con su elevada magnitud de personas de 65 años y más en términos absolutos, determinan que sea el país con mayor volumen de población en situación de dependencia (más de dos millones de personas de 65 maños y más), a pesar de ser el país menos avanzado de los tres en términos del proceso de envejecimiento poblacional (con un 6,3% de personas de 65 y más en 2012).

Argentina, por su parte, presentaría prevalencias de dependencia no muy inferiores a la de México (25,2%, considerando las ABVD y AIVD comunes con México), y una mayor proporción de población de riesgo que México (casi 11% de personas de 65 años y más en 2012), aunque un menor volumen absoluto de mayores, lo que determina que su volumen de personas en situación de dependencia sea menor al de México, pero que logre una cifra muy elevada, también con 1,1 millones de personas en esa situación.

Tanto en países desarrollados como en desarrollo, el contexto social juega un rol fundamental en la limitaciones funcionales en el adulto mayor. Trabajos previos ya han encontrado que las poblaciones socioeconómicamente más desaventajadas presentan peores niveles de dependencia funcional (Casado Marín y López i Casasnovas, 2001; Fuentes-García et al., 2013). El entorno socioeconómico, junto con las políticas de salud destinadas a reducir la dependencia y sus inequidades, juegan un papel fundamental como determinantes sociales de la salud (OMS, 2010). En este sentido, es posible que la mayor proporción de personas mayores con dependencia funcional en México y Argentina con respecto a España, esté relacionada con peores condiciones de vida que repercuten en el deterioro de la salud y, consecuentemente, en la dependencia funcional de los adultos mayores.

Por su parte, la mayor proporción de población en situación de dependencia de México y Argentina respecto a lo observado en España es consistente con los hallazgos e hipótesis de los estudios sobre las causas diferenciales del proceso de envejecimiento en los países de América Latina y pone de relieve que las cohortes actuales de personas mayores en la región han sobrevivido a edades avanzadas en gran medida como resultado de las mejoras en medicina y en menor medida debido a las mejoras en los estándares de vida (Preston, 1976; Palloni y Wyrick, 1981; Palloni y Beltrán-Sanchez, 2015). Esta regularidad incrementa la probabilidad de que el envejecimiento en los países de la región se produzca en un contexto de expansión de la morbilidad, o al menos la de observar una mayor proporción de personas mayores con más problemas de salud de lo que se observa en los países más avanzados.

Por otra parte, hay que tener en cuenta que las prevalencias de dependencia utilizadas para las comparaciones se basan en medidas autorreportadas de discapacidades, las cuales pueden reflejar no solo diferencias en el estado funcional de las personas, sino diferencias contextuales y de autopercepción, que pueden variar significativamente en diferentes poblaciones.

Otra limitación en la comparabilidad se debe a las diferencias en el tipo de preguntas utilizadas para captar la condición de dependencia. Las encuestas de España y México preguntan por la «dificultad» para realizar la actividad, mientras que en la encuesta de Argentina se pregunta por la «necesidad de ayuda». En el primer caso se estaría midiendo el concepto de «discapacidad», mientras que en el segundo más directamente el de «dependencia», y puede sospecharse que este segundo concepto es más restrictivo que el primero, en el sentido de que una persona puede percibir la dificultad pero aun así no necesitar ayuda, mientras que difícilmente una persona que reporte necesitar ayuda no perciba que tiene una dificultad.

Si ello es así, las prevalencias de Argentina estarían subestimadas respecto de las mediciones de España y México. En el caso de la comparación con España, las conclusiones no cambiarían, sino que, por el contrario, las diferencias con Argentina se ampliarían (en caso de que ambos países utilizaran el mismo protocolo de pregunta).

Por su parte, la comparación con México sí podría modificarse, aunque cabe destacar que las mayores prevalencias de discapacidad autorreportada en México respecto a las de Argentina, ya se observan en estudios basados en la encuesta sabe (Peláez et al., 2004), la cual recoge información para siete grandes ciudades de América Latina y tiene la ventaja de utilizar cuestionarios con protocolos de preguntas idénticos para todas las poblaciones.

Cabe resaltar además que las mayores prevalencias de discapacidades autorreportadas en México respecto a las observadas para la Argentina coinciden con mayores prevalencias de condiciones crónicas altamente relacionadas con la discapacidad (en particular, diabetes, enfermedad cerebrovascular, enfermedad pulmonar y problemas cognitivos), sugiriendo que la diferencia entre países obedece al menos en parte a diferencias en el estado de salud de las personas y no solo a posibles diferencias de autopercepción (Monteverde, Peranovich y Zepeda, 2014).

Como conclusión general, se puede afirmar que si bien con ciertas limitaciones en la comparabilidad de los datos, tanto Argentina como México presentan una prevalencia de dependencia superior a la de España, lo cual, sumado al rápido crecimiento en la población de adultos mayores en la región, pone de relieve la necesidad de comenzar a diseñar políticas de prevención y cuidados de largo plazo en los países de la región. Esto último se torna urgente debido a que las políticas actuales no han logrado desarrollar sistemas sociales y de salud para enfrentar la dependencia. Adicionalmente, se tendrá que pensar en la estrategia que a los países latinoamericanos les resulte sostenible en el largo plazo, pues este tipo de atención demanda recursos económicos con los cuales muchos países no cuentan o no podrán destinar por un periodo amplio (Matus-López, 2015), de tal manera que la región no solo enfrenta desafíos en relación con el diseño e implementación de políticas de cuidados de largo plazo, sino también con la mejor forma de llevar a cabo estos cuidados, tanto en términos presupuestarios como en la forma de brindar una atención de calidad que mejore las condiciones de vida de las personas dependientes.

Para un adecuado diseño de políticas en los países de la región, es necesario continuar avanzando en el estudio de las particularidades de la población en situación de dependencia en estos países: conocer los factores de riesgo más vinculados a la situación de dependencia en cada una de las poblaciones, las características socioeconómicas, de salud, de acceso a prestaciones médicas, de tipo de ayudas formales e informales para la realización de actividades de la vida diaria, así como las necesidades de ayudas insatisfechas, son todos aspectos útiles para identificar los grupos más vulnerables y establecer prioridades para la intervención.

Por otra parte, dada la gran heterogeneidad en el tipo y en la intensidad de la ayuda necesaria dentro del colectivo de población mayor en situación de dependencia, para poder estimar recursos necesarios bajo diferentes esquemas de política, resulta esencial establecer criterios de clasificación que permitan configurar grupos homogéneos en términos de necesidades de servicios y recursos. En el corto plazo y para realizar estimaciones preliminares de los recursos necesarios, estos instrumentos deberían ser diseñados sobre la base de información secundaria (habitualmente la única disponible) y teniendo en cuenta los criterios de instrumentos utilizados en la práctica para asignar beneficios (como podría ser el Baremo de Valoración de la Ley 39/2006 de España).

Otra línea futura de investigación de gran relevancia para los países de la región es la relacionada con las perspectivas futuras de la población mayor en situación de dependencia. Existe cierta controversia sobre los perfiles de morbilidad asociados a los procesos de envejecimiento en el mundo, que se sintetizan en las teorías de compresión y expansión de la mortalidad y la morbilidad (Gruenberg, 1977; Fries, 1980). Intentar aproximar las perspectivas futuras de las cohortes de personas mayores en países de América Latina, dado el contexto y las características socioeconómicas, nutricionales y de salud de las cohortes actuales de niños y jóvenes en la región, puede brindar información muy útil para avizorar escenarios futuros e identificar elementos clave para la intervención con políticas de prevención para la reducción de factores de riesgo.

Referencias

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